Declaratie pe proprie raspundere a persoanei care solicita acordarea ajutorului judiciar

 

 

Sediul materiei
:

• Art. 14 O.U.G. nr. 51/2008

 

Instanta  …..

Dosar nr. …../…../…..

 

Declaratie
,

 

 

Subsemnatul
(
nume ....., prenume ....),
cu domiciliul in ....., avand codul numeric personal .....,personal, in calitate de parte....., in dosarul nr...../...../.....,aflat pe rolul instantei .....

 

DECLAR

 

cunoscand dispozitiile art.326 Codul penal cu privire la falsul in declaratii, pe proprie raspundere ca, in cursul ultimelor 12 luni, nu am mai beneficiat de ajutor public judiciar/am beneficiat de ajutor public judiciar sub forma .....

Mentionez ca ajutorul public acordat a fost pentru cauza ...../...../....., a Judecatoriei/Tribunalului/Curtii de Apel .....in cuantum de …..lei.

 

Data, Semnatura,

 

Domnului Presedinte al Judecatoriei…../Tribunalului…../Curtii de Apel