Cheltuieli medicale efectuate in Germania, Cuantumul sumei de restituit

• Legea nr. 554/2004: art. 1 alin. (1), art. 2 alin. (2), art. 18 alin. (3)
• Ordin CNAS nr. 729/2009: art. 8 alin. (5), alin. (8)
• Regulamentului CEE nr. 71/1408
• Regulamentul (CE) nr. 98/1606
• Regulamentul (CE) nr. 98/1606
• Directiva Parlamentului European si a Consiliului nr. 2011/24

In ipoteza efectuarii de tratament medical in strainatate, urmare la o asemenea deplasare, fara aprobarea prealabila a Casei de Asigurari de Sanatate, si dupa achitarea acestor servicii medicale in strainatate de catre beneficiarul lor, rambursarea cheltuielilor se realizeaza la nivelul celor prevazute in art. 8 alin. (5) din Ordinul C.N.A.S. nr. 729/2009, cu aplicarea criteriilor I.C.M. si T.C.P., definite in acest text legal, cu limitarea cuprinsa in alin. (8) al aceluiasi articol din ordin, in sensul ca rambursarea nu poate depasi contravaloarea in lei a serviciilor medicale achitate de asigurat la cursul B.N.R. din data efectuarii platii catre asigurat.

Curtea de Apel Timisoara, Sectia Contencios administrativ si fiscal

Decizia civila nr. 4241 din 13 mai 2014, R.O.

Prin Sentinta civila nr. 181/22.01.2013 pronuntata in dosar nr.1512/30/2012*, Tribunalul Timis a respins exceptiile litispendentei si lipsei calitatii procesuale pasive, invocate de parata Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, a admis actiunea formulata de reclamantii B.V. si B.M., in contradictoriu cu paratii Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Ministerul Sanatatii, avand ca obiect obligatia de a face, a obligat paratele Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate la plata sumei de 4182,73 euro - echivalentul in lei la data platii, la cursul BNR, suma reprezentand cheltuielile medicale efectuate in Germania pentru fiul minor al reclamantilor, B.T.F. si a obligat paratul Ministerul Sanatatii sa asigure fondurile necesare platii acestei sume.

In cauza au declarat recurs paratii Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Ministerul Sanatatii si prin decizia civila nr. 4241 din 13 mai 2014, Curtea de Apel Timisoara a admis cererile, a modificat sentinta recurata in sensul ca a obligat Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis la plata sumei de 3633,30 lei catre reclamanti.

In motivare s-a retinut ca, prin cererea cu nr. 35670/24.09.2010, reclamantii

2. V. si B.M. au solicitat paratei Casa de Asigurari de Sanatate Timis, rambursarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale efectuate in strainatate cu fiul lor minor, in suma de 4182,73 Euro.

La data respectiva solutionarea cererii a cazut sub incidenta prevederilor Ordinului nr 729/2009 emis de presedintele C.N.A.S., care la art. 8 alin. (1), a prevazut urmatoarele, in privinta rambursarii si recuperarii cheltuielilor reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, la care Romania este parte: „(l) In conditiile in care un asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania se deplaseaza intr-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fara aprobarea prealabila a casei de asigurari de sanatate unde este luat in evidenta ca persoana asigurata, acesta suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate. (2) La solicitarea scrisa a asiguratului, a unui membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau a unei persoane imputernicite de acesta, insotita de documente justificative, casa de asigurari de sanatate ramburseaza contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) si platite de acesta, la nivelul tarifelor prevazute la alin. (5).

3. Dupa intocmirea notei de calcul al sumei care se ramburseaza conform prevederilor alin. (2), casa de asigurari de sanatate va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizand modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetara prevazut la anexa nr. 3.
4. Rambursarea cheltuielilor in conditiile alin. (1), (2) si (3) se efectueaza de catre casa de asigurari de sanatate unde este luata in evidenta persoana asigurata catre asiguratul care solicita rambursarea, in lei.
5. Nivelul la care se realizeaza operatiunea de rambursare prevazuta la alin.

4. se stabileste dupa cum urmeaza:

1. pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele in tratamentul ambulatoriu, precum si dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitiva a punctului, stabilita in trimestrul anterior datei la care s-a platit serviciul, tarife maximale, tarife, procent din tarife, preturi de referinta, procent din preturile de referinta, preturi de decontare, prevazute de actele normative in vigoare care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului de catre asigurat;
2. pentru spitalizarea continua: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix, aferent spitalelor din Romania si prevazut in actele normative care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului de catre asigurat, iar TCP este tariful pe caz ponderat al aceluiasi spital, aferent aceluiasi an;
3. pentru spitalizarea de zi: o treime din suma rezultata in urma aplicarii procedurii prevazute la lit. b).

6. Rambursarea prevazuta la alin. (4) poate avea loc numai in situatia in care serviciul medical acordat intr-un stat membru al Uniunii Europene si achitat de catre asigurat face parte din pachetul de servicii de baza din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania.
7. Rambursarea prevazuta la alin. (3) se realizeaza in termen de maximum 90 de zile de la data inregistrarii la casa de asigurari de sanatate a cererii asiguratului, insotita de actele doveditoare.

7. Rambursarea prevazuta la alin. (3) se realizeaza in termen de maximum 90 de zile de la finalizarea procedurii de verificare si avizare de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
8. Rambursarea nu trebuie sa depaseasca contravaloarea in lei a serviciilor medicale achitate de asigurat, la cursul Bancii Nationale a Romaniei din data efectuarii platii de catre asigurat”.

Deci, in ipoteza efectuarii de tratament medical in strainatate, urmare la o asemenea deplasare, fara aprobarea prealabila a Casei de Asigurari de Sanatate, si dupa achitarea acestor servicii medicale in strainatate de catre beneficiarul lor, rambursarea cheltuielilor se realizeaza la nivelul celor prevazute in art. 8 alin. (5) din Ordinul C.N.A.S. nr. 729/2009, cu aplicarea criteriilor I.C.M. si T.C.P., definite in acest text legal, cu limitarea cuprinsa in alin. (8) al aceluiasi articol din ordin, in sensul ca rambursarea nu poate depasi contravaloarea in lei a serviciilor medicale achitate de asigurat la cursul B.N.R. din data efectuarii platii catre asigurat.

Intrucat din actele dosarului, a reiesit ca reclamantii s-au deplasat in strainatate cu copilul lor minor, fara aprobarea Casei de Asigurari de Sanatate le sunt aplicabile dispozitiile Ordinului CNAS nr. 729/2009, astfel ca, contravaloarea sumei de bani care putea fi rambursata la data cererii acestora, potrivit criteriilor cuprinse in art. 8 alin. (5) din Ordin se ridica la 3.633,30 lei, motiv pentru care recursul paratei Casa de Asigurari de Sanatate Timis se admite, modificandu-se sentinta in sensul admiterii doar in parte a actiunii, asa cum s-a mentionat anterior, conform art. 304 pct. 9 Cod procedura civila.

Curtea retine ca in mod nelegal a fost admisa integral actiunea in prima instanta, in baza Regulamentului CE nr. 1408/71 si a Directivei nr. 24 a Parlamentului European si a Consiliului, adoptata in anul 2011.

In ceea ce priveste aceasta Directiva din anul 2011, Curtea retine ca nu este aplicabila spetei pentru ca la data de 24.09.2010, cand reclamantii au depus cererea pentru rambursarea cheltuielilor medicale la parata Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate a Judetului Timis acest act normativ european nu a fost in vigoare, deci nu poate fi aplicabil spetei, cunoscut fiind ca, in materia contenciosului administrativ, existenta unui drept vatamat printr-un refuz al administratiei se raporteaza exclusiv la momentul acelui refuz, respectiv la actul normativ in vigoare la data formularii cererii de catre reclamanti, aspect sub care solutia instantei este nelegala.

In privinta aplicarii Regulamentului CEE nr. 1408/1971, de catre Tribunalul Timis, art. 2 din acesta prevede urmatoarele: „(1) Prezentul regulament se aplica lucratorilor salariati sau lucratorilor care desfasoara activitati independente si studentilor care se afla ori s-au aflat sub incidenta legislatiei din unul sau mai multe state membre si care sunt resortisanti ai unuia dintre statele membre sau sunt persoane apatride ori refugiati cu resedinta pe teritoriul unuia dintre statele membre, precum si membrilor familiilor acestora si supravietuitorilor lor.

2. Prezentul regulament se aplica succesorilor lucratorilor salariati sau lucratorilor care desfasoara activitati independente si studentilor care s-au aflat sub incidenta legislatiei din unul sau mai multe state membre, indiferent de cetatenia acestor persoane, daca succesorii acestora sunt resortisanti ai unuia dintre statele membre sau apatrizi ori refugiati cu resedinta pe teritoriul unuia dintre statele membre”.

Astfel, in ceea ce priveste persoanele beneficiare, Curtea retine ca initial, Regulamentul nr. 1408/71 viza doar lucratorii angajati, insa, incepand cu data de 1 iulie 1982, domeniul de aplicare al acestuia a fost extins la lucratorii independenti.

Regulamentul viza, de asemenea, membrii familiilor lucratorilor angajati si independenti si persoanele aflate in ingrijirea acestora, precum si apatrizii si refugiatii.

Prin Regulamentul (CE) nr. 1606/98 al Consiliului din 29 iunie 1998, Consiliul a extins domeniul de aplicare al Regulamentului nr. 1408/71 cu scopul de a acorda functionarilor publici acelasi statut de care beneficiaza restul populatiei in ceea ce priveste drepturile generale legale de pensie acordate in statele membre.

Regulamentul (CEE) nr. 307/1999 din 8 februarie 1999 a extins domeniul de aplicare al regulamentului la toate persoanele asigurate, in special la studenti si la persoanele care nu desfasoara activitati remunerate.

De asemenea, Regulamentul (CE) nr. 859/2003 al Consiliului din 14 mai 2003 a extins domeniul de aplicare a regulamentului in vederea reglementarii situatiei resortisantilor tarilor terte, cu conditia ca acestia sa fie rezidenti in mod legal pe teritoriul Uniunii.

Deci, acest regulament priveste exclusiv persoanele enumerate in continutul sau si nu se poate extinde aplicarea sa la acei cetateni care se deplaseaza in strainatate pentru efectuarea de tratamente medicale.

Asa fiind, reclamantii nu puteau beneficia de eliberarea ulterioara a formularului E 112 pentru ca nu intra in categoria persoanelor enumerate in Regulamentul CEE nr. 1408/1971.