Model Cerere de compensație financiară

Model Cerere de compensație financiară

 

Sediul materiei: LEGEA NR. 211/2004

 

Cerere de compensație financiară

 

DOMNULE PREŞEDINTE,

 

Subsemnatul _____(numele şi prenumele)________________, cetăţean _________________ născut la _________(data şi locul naşterii), cu domiciliul sau reşedinţa ____________________________ în calitate de victimă a infracţiunii de _____________________ prev. de art. ______________________ solicit acordarea de compensaţie financiară pentru următoarele categorii de prejudicii:  (după caz):

1. a)      Pentru victimele infracţiunii prevăzute la art. 21 lit. a.

-   cheltuieli  de  spitalizare  şi  alte  cheltuieli  medicale  în   sumă de  __________.

-   prejudiciul material constând în contravaloarea bunurilor distruse, degradate sau aduse în stare de neîntrebuinţare, ori din deposedarea acesteia în sumă de __________________________ .

-   beneficiul  nerealizat  ca urmare a comiterii infracţiunii în sumă de  __________________.

1. Pentru victimele prevăzute la art. 21 lit. b.

-    cheltuieli de înmormântare în sumă de ____________________

-    întreţinerea de care au fost lipsite în sumă de _______________

Arăt faptul că la data de ___________________ în localitatea ________________________ am fost (a fost) victima infracţiunii de _____________ constând în aceea că ____________________________.

Am suferit un prejudiciu material în valoare de _____________ sau am suportat cheltuieli de ___________ în valoare de _____________ sau am fost lipsită de întreţinere în valoare de _____________.

Am formulat plângere la data de _____________ la poliţia _____________ (parchetul sau judecătoria), înregistrată sub nr. _______, după caz, prin sentinţa penală nr. ________ a ______________________ definitivă prin _________________, prin care s-a dispus (condamnarea / achitarea / încetarea procesului penal în baza art. __________________); ori, după caz, la data de _______  prin _____________ a Parchetului de pe lângă _________________ s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală / încetarea procesului penal / neînceperea urmăririi penale în baza art. _____________________.

Am calitatea de soţ / copil / sau persoană aflată în întreţinerea numitului ______________________ decedat prin săvârşirea infracţiunii de __________________________.

Am (nu am) antecedente penale, respectiv ________________.

Am primit (unde este cazul) suma de ___________ despăgubiri civile de la făptuitorul _______________________ sau indemnizaţia de la societatea de asigurare _________________________.

Solicit compensaţie financiară în valoare de _____________.

 

SEMNĂTURA,

Anexez următoarele documente justificative:

_____________________

_____________________

_____________________

 

• DOCUMENTE JUSTIFICATIVE CARE SE ANEXEAZĂ LA CERERE ÎN COPIE:
• buletin de identitate (carte de identitate sau adeverinţă provizorie)
• certificat de naştere, de deces, de căsătorie
• declaraţie notarială
• plângere penală
• cazier judiciar
• înscrisuri care fac dovada suportării cheltuielilor de spitalizare, de valoarea bunurilor distruse, degradate, a cheltuielilor de înmormântare etc.
• înscrisuri care fac dovada valorii despăgubirilor primite de la făptuitori sau a indemnizaţiei de la o societate de asigurare
• copie hotărâre judecătorească cu menţiunea modului rămânerii definitive, după caz
• copie de pe ordonanţa de scoatere de sub urmărire penală sau încetarea urmăririi penale, ori rezoluţia de neîncepere a urmăririi penale.

Cerere de compensație financiară