Model Cerere de compensație financiară
Model Cerere de compensație financiară
Sediul materiei: LEGEA NR. 211/2004
Cerere de compensație financiară
DOMNULE PREŞEDINTE,
Subsemnatul _____(numele şi prenumele)________________, cetăţean _________________ născut la _________(data şi locul naşterii), cu domiciliul sau reşedinţa ____________________________ în calitate de victimă a infracţiunii de _____________________ prev. de art. ______________________ solicit acordarea de compensaţie financiară pentru următoarele categorii de prejudicii: (după caz):
- a) Pentru victimele infracţiunii prevăzute la art. 21 lit. a.
– cheltuieli de spitalizare şi alte cheltuieli medicale în sumă de __________.
– prejudiciul material constând în contravaloarea bunurilor distruse, degradate sau aduse în stare de neîntrebuinţare, ori din deposedarea acesteia în sumă de __________________________ .
– beneficiul nerealizat ca urmare a comiterii infracţiunii în sumă de __________________.
- Pentru victimele prevăzute la art. 21 lit. b.
– cheltuieli de înmormântare în sumă de ____________________
– întreţinerea de care au fost lipsite în sumă de _______________
Arăt faptul că la data de ___________________ în localitatea ________________________ am fost (a fost) victima infracţiunii de _____________ constând în aceea că ____________________________.
Am suferit un prejudiciu material în valoare de _____________ sau am suportat cheltuieli de ___________ în valoare de _____________ sau am fost lipsită de întreţinere în valoare de _____________.
Am formulat plângere la data de _____________ la poliţia _____________ (parchetul sau judecătoria), înregistrată sub nr. _______, după caz, prin sentinţa penală nr. ________ a ______________________ definitivă prin _________________, prin care s-a dispus (condamnarea / achitarea / încetarea procesului penal în baza art. __________________); ori, după caz, la data de _______ prin _____________ a Parchetului de pe lângă _________________ s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală / încetarea procesului penal / neînceperea urmăririi penale în baza art. _____________________.
Am calitatea de soţ / copil / sau persoană aflată în întreţinerea numitului ______________________ decedat prin săvârşirea infracţiunii de __________________________.
Am (nu am) antecedente penale, respectiv ________________.
Am primit (unde este cazul) suma de ___________ despăgubiri civile de la făptuitorul _______________________ sau indemnizaţia de la societatea de asigurare _________________________.
Solicit compensaţie financiară în valoare de _____________.
SEMNĂTURA,
Anexez următoarele documente justificative:
_____________________
_____________________
_____________________
- DOCUMENTE JUSTIFICATIVE CARE SE ANEXEAZĂ LA CERERE ÎN COPIE:
- buletin de identitate (carte de identitate sau adeverinţă provizorie)
- certificat de naştere, de deces, de căsătorie
- declaraţie notarială
- plângere penală
- cazier judiciar
- înscrisuri care fac dovada suportării cheltuielilor de spitalizare, de valoarea bunurilor distruse, degradate, a cheltuielilor de înmormântare etc.
- înscrisuri care fac dovada valorii despăgubirilor primite de la făptuitori sau a indemnizaţiei de la o societate de asigurare
- copie hotărâre judecătorească cu menţiunea modului rămânerii definitive, după caz
- copie de pe ordonanţa de scoatere de sub urmărire penală sau încetarea urmăririi penale, ori rezoluţia de neîncepere a urmăririi penale.